| PROPUESTA
DE SEGURO DE SALUD |
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| En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999
de Protección de Datos de carácter
Personal, les informamos que, salvo que
nos indiquen lo contrario, sus datos podrán
ser cedidos a entidades e instituciones
con las que este DESPACHO PROFESIONAL colabora
para enviarles información de su
interés. Así mismo, les recordamos
que si no deseean recibir esta información
o desean hacer alguna rectificación
o anulación de sus datos, les rogamos
que nos lo comuniquen por escrito a la DIRECCION
DE ESTE DESPACHO PROFESIONAL, indicando
claramente su nombre, apellidos y Dirección |
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| Los
datos marcados con (*) son obligatorios |
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| cuestionario de
salud (*) |
| Peso |
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Estatura |
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| Presión Arterial
Mínima |
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Presión Arterial
Máxima |
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| ¿Ha
padecido alguna intervención quirúrgica
o ingreso hospitalario? |
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En
caso afirmativo, indicar cuáles:
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| ¿Tiene algún
defecto físico, incapacidad o enfermedad? |
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En
caso afirmativo, indicar cuáles:
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| Si padece miopía,
indicar cuántas dioptrías |
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| ¿Se
ha realizado la prueba del SIDA? |
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| En caso afirmativo,
¿cuál fué el resultado? |
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¿Padece
o ha padecido alguna vez, cólicos nefríticos
o biliares, infartos de miocardio, embolias, varices
o cualquier otro transtorno circulatorio, tumores,
leucemia, diabetes, asma, hepatitis o hernias?
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¿Padece
o ha padecido alguna otra enfermedad en los últimos
cinco años o se halla bajo algún
tratamiento médico en la actualidad?
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¿Si
ha padecido alguna enfermedad, está usted
completamente recuperado?
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¿Tiene
previsto en la actualidad la conveniencia de hacerse
algún tratamiento médico o quirúrgico?
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| ¿Tiene
usted algún seguro privado de salud? |
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| lAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON SÓLO
PARA LAS MUJERES |
| ¿Está
usted embarazada? |
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| En caso afirmativo,
¿de cuántos meses? |
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| ¿Tiene
usted algún problema ginecológico? |
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